Цель: изучить особенности инвазивного аспергиллеза, обусловленного A. не-fumigatus в сравнении с A. fumigatus, у взрослых (≥ 18 лет) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых
клеток в 2016–2021 гг.
   Материалы и методы. В исследование включили 33 пациента с инвазивным аспергиллезом, обусловленным A. не-fumigatus (n=20) и A. fumigatus (n=13), после аллогенной трасплантации гемопоэтических клеток, выполненной в клинике Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой. Использовали диагностические критерии EORTC / MSGERC, 2020.

   Результаты. Обусловленный A. не-fumigatus инвазивный аспергиллез составил большую часть (60,6 %) случаев инвазивного аспергиллеза с идентифицированным возбудителем у пациентов после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в 2016–2021 гг. В группе A. не-fumigatus основными возбудителями были A. niger (13, 65 %) и A. flavus (4, 20 %). Сравнительный анализ показал, что в группах сравнения ни один из оцениваемых признаков (пол, возраст, диагноз, статус заболевания на момент трансплантации, время от постановки диагноза до аллотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток, источник гемопоэтических стволовых клеток, режим кондиционирования, тип донора, противогрибковая профилактика, реактивация цитомегаловируса, тяжелая острая и хроническая реакция трансплантат против хозяина) достоверно не различались. Медиана срока постановки диагноза A. не-fumigatus инвазивного аспергиллеза составила 110 дней (17 – 2093) после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, A. fumigatus инвазивного аспергиллеза – 46 дней (2 – 866) (p = 0,171). Большинство пациентов с A. fumigatus инвазивным аспергиллезом (n = 10, 77 %) и A. не-fumigatus инвазивным аспергиллезом (n = 16, 80 %) в качестве стартовой противогрибковой терапии получали вориконазол. Терапия второй линии потребовалась 2 (10 %) пациентам с A. не-fumigatus инвазивным аспергиллезом (липосомальный амфотерицин В, эхинокандины и позаконазол) и 2 (15 %) пациентам с А. fumigatus инвазивным аспергиллезом (липосомальный амфотерицин В, вориконазол в комбинации с эхинокандином). Общая выживаемость пациентов с A. неfumigatus инвазивным аспергиллезом в течение 12 недель составила 55 %, A. fumigatus инвазивным асппергиллезом – 59,2 % (p = 0,617).
   Выводы. A. niger – основной возбудитель инвазивного аспергиллеза, обусловленного A. non-fumigatus. Характеристики пациентов, их лечение и исходы достоверно не различались между группами A. не-fumigatus и A. fumigatus.

   Цель: построить с использованием методов искусственного интеллекта предсказательную модель тяжелого течения COVID-19 у лиц молодого возраста.
   Материалы и методы: проанализированы данные 906 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 44 лет с лабораторно верифицированной SARS-CoV-2-инфекцией за период 2020–2021 гг. Оценка лабораторных и инструментальных данных осуществлялось с помощью U-критерия Манна – Уитни с уровнем статистической значимости . Обучение нейросетевой модели проводилось с использованием фреймворка Pytorch.
   Результаты. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести SARS-CoV-2-инфекции периферическая кислородная сатурация, содержание эритроцитов, гемоглобина, общего белка, альбумина, уровень гематокрита, сывороточного железа, трансферрина, а также абсолютное число эозинофилов и лимфоцитов периферической крови были статистически значимо выше, чем у пациентов с тяжелой степенью тяжести заболевания (p < 0,001). Значения абсолютного числа нейтрофилов, СОЭ, глюкозы, АЛТ, АСТ, КФК, мочевины, ЛДГ, ферритина, СРБ, фибриногена, D-димера, ЧДД, ЧСС, уровень артериального давления в группе пациентов легкой и средней степени тяжести были статистически значимо ниже, чем в группе тяжелых пациентов (p < 0,001). Выделено 11 показателей, являющихся предикторами тяжелого течения (уровень периферической кислородной сатурации, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, абсолютные значения эозинофилов, лимфоцитов, абсолютное значения нейтрофилов, уровень ЛДГ, ферритина, С-реактивного белка, D-димера) и их пороговые значения. Разработанная с использованием методов искусственного интеллекта прогностическая модель с высокой чувствительностью и специфичностью способна предсказать развитие тяжелого течения SARS-CoV-2-инфекции у пациентов молодого возраста.
   Заключение. Значения лабораторных и инструментальных показателей, полученных у пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией различной степени тяжести при поступлении на стационарное лечение, статистически значимо отличаются. Среди них выделены 11 показателей, которые достоверно связаны с развитием тяжелого течения. На основе методов искусственного интеллекта построена прогностическая модель глубокого обучения, которая с высокой точностью предсказывает развитие тяжелого течения SARS-CoV-2-инфекции у лиц молодого возраста на этапе госпитализации.

   Пандемия SARS-CoV-2 в настоящее время является важной медико-социальной проблемой в современном мире. Информация о течении данной инфекции среди уязвимых подгрупп населения, например, таких как пациенты с иммунодефицитами, довольно ограничена. Вследствие этого интерес многих исследователей направлен на изучение течения COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов.

   Цель: изучить иммунологические особенности в группе умерших ВИЧ-инфицированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией.
   Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 258 электронных медицинских карт пациентов, скончавшихся в Клинической инфекционной больнице № 2 с диагнозом ВИЧ / COVID-19-коинфекции за период с мая 2020 г. по февраль 2022 г. Для выявления особенностей иммунограмм анализировались стандартные показатели иммунного статуса, такие как абсолютное и относительное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс. Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 17 версия (допустимая ошибка Е = 5 %).

   Результаты. Установлено, что на фоне COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов происходит дальнейшее усугубление иммунодефицита за счет CD4+ и CD8+ субпопуляций лимфоцитов. Пациенты с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией подобного феномена в нашем исследовании не демонстрировали, вероятно, в связи с истощением иммунной системы. На примере группы пациентов, получающих эффективную антиретровирусную терапию (АРТ), с контролируемой ВИЧ-инфекцией удалось продемонстрировать, что COVID-19 непосредственно способна приводить к утяжелению иммунодефицита за счет достоверного снижения уровней CD4+ и CD8+ лимфоцитов, и данные изменения отличались высокой дифференциально-диагностической значимостью.

   Заключение. Понимание особенностей течения COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов может способствовать оптимизации терапевтической тактики в этой непростой когорте больных.

   Цель: оценить эффективность вакцинации против COVID-19 в организованном коллективе.
   Материалы и методы: в исследовании приняли участие 122 взрослых, сотрудников учреждения высшего образования. Участники исследования наблюдались проспективно, а также заполнили анкету, в которой указали возраст, наличие хронических заболеваний, анамнез по COVID-19 и статус вакцинации.
   Результаты: участники исследования были разделены на две группы: 59 вакцинированных (48,36 %) и 63 невакцинированных (51,64 %) человека без различий в возрасте между группами. В группе вакцинированных было значительно меньше подтвержденных случаев COVID-19 (р = 0,0008457, df = 1; χ² = 11,138), значительные различия (p = 0,0084; df = 4; χ² = 13,678) наблюдались в количестве случаев заболевания среди участников исследования с учетом их статуса вакцинации.
   Заключение: участники с диагнозом «Пневмония» в 75 % случаев были невакцинированными (p = 0,00729; df = 1; χ² =7,2). Все госпитализированные участники исследования были не вакцинированы (p = 0,004678; χ² =8,0). Ни один из вакцинированных участников не нуждался в респираторной поддержке (p = 0,0455; df = 1; χ² = 4,0). Хронические заболевания у вакцинированных оказывали значимое (p = 0,04563; df = 2; χ² = 6,1743) влияние на тяжесть COVID-19.

   Цель: оценить влияние реактивации инфекций цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа на течение раннего посттрансплантационного периода у онкогематологических пациентов.
   Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезни 339 онкогематологических пациентов, которым выполнена трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и выявлены маркеры инфицированности цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа (специфические IgG методом иммуноферментного анализа). У реципиентов в ранний период (до 100-го дня) после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток исследовали дезоксирибонуклеиновую кислоту вирусов в крови и биологических материалах (полимеразная цепная реакция).
   Результаты. Реактивация инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток обнаружена у 177 пациентов (52,2 %), из них цитамегаловирусной инфекции – у 23 %, вируса герпеса человека 6 типа – у 17,4 % и сочетанная инфекция – у 11,6 % реципиентов. Дезоксирибонуклеиновую кислоту цитамегаловируса преимущественно обнаруживали в крови, дезоксирибонуклеиновую кислоту вируса герпеса человека 6 типа чаще выявляли в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и костном мозге. Из 99 пациентов с реактивацией вируса герпеса человека 6 типа в 40 % случаев была сочетанная реактивация цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа. В этой группе пациентов значимо чаще регистрировали манифестацию инфекций. Из осложнений трансплантации гемопоэтических стволовых клеток чаще фебрильная нейтропения была выявлена у пациентов с CMV-инфекцией, сепсис и гипофункцию трансплантата чаще диагностировали при реактивации вируса герпеса человека 6 типа, преимущественно сочетанной инфекции цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа. Установлена прямая корреляционная связь (метод Спирмена) между реактивацией цитомегаловируса и вируса герпеса человека 6 типа и сроками восстановления лейкоцитарного кроветворения, сроками приживления трансплантата и его гипофункцией. Методом логистической регрессии подтверждено влияние реактивации герпетических инфекций на гипофункцию трансплантата и поздние сроки восстановления лейкоцитарного кроветворения; выявлено влияние на отсутствие химеризма. В 72 % случаев у пациентов с реактивацией герпетических инфекций произошло отторжение трансплантата в ранний период после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
   Заключение. Реактивация инфекций вируса герпеса человека 6 типа и цитомегаловируса в ранний период после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток коррелирует со сроками восстановления лейкоцитарного кроветворения, участвует в развитии осложнений и служит дополнительным фактором, отягощающим течение посттрансплантационного периода.

   Согласно целям Всемирной организации здравоохранения, среди детей и подростков, живущих с ВИЧ / СПИДом, необходимо достичь 90 % устойчивого вирусологического подавления, что определяет важность оценки распространенности вирусологической неэффективности антиретровирусной терапии.
   Цель: определение распространенности вирусологической неэффективности и оценка социальных и клинических факторов, определяющих ее. Среди детей и подростков с разным уровнем вирусной нагрузки ВИЧ провести и оценить терапевтический лекарственный мониторинг.
   Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ медицинских карт 172 детей и подростков с перинатальной ВИЧ-инфекцией в возрасте от 1 до 18 лет, получающих антиретровирусную терапию и находящихся на диспансерном учете в Иркутском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Иркутска. Пациенты разделены на группы в зависимости от уровня вирусной нагрузки: 1 группа – 21 пациент с вирусной нагрузкой (> 1000 копий/мл плазмы); 2 группа – 42 пациента с вирусной нагрузкой (≤ 50 ≥ 1000 копий/мл плазмы); 3 группа – 109 пациентов с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки (< 50 копий / мл). Всем пациентам проводились стандартные исследования согласно клиническим рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у детей, а также терапевтический лекарственный мониторинг.
   Результаты: на фоне проводимой антиретровирусной терапии у 63,4 %(109 / 172) детей и подростков вирусная нагрузка ВИЧ имела неопределяемые значения в плазме крови. Вместе с тем, у значительного количества пациентов (36,6 %) наблюдалась вирусологическая неэффективность, причем у 21 / 172 (12,2 %) вирусная нагрузка ВИЧ была выше 1000 копий на мл плазмы крови. Статически значимые различия получены между пациентами, у которых в анамнезе были изменения схем терапии, и теми, у кого схема АРТ не изменялась (p = 0,031). В первой группе пациентов, не достигших вирусологической эффективности, доля детей и подростков, имевших в анамнезе изменение схемы терапии, составляет 7 / 21 (33,3 %), что в 2 раза меньше, чем в группе пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой 70 / 109 (64,2 %). Выявлены статистически значимые различия среди детей и подростков с нулевыми концентрациями ритонавира и лопинавира (p = 0,020 и p = 0,012) в 3 сравниваемых группах. Распределение пациентов с нулевыми концентрациями было следующим: по ритонавиру в 1 группе – 3 / 17 (17,6 %), во 2 группе – 8 / 37 (21,6 %), в 3 группе – 4 / 80 (5 %); по лопинавиру – 4 / 17 (23,5 %), 6 / 36 (16,7 %), 3 / 80 (3,8 %) соответственно.
   Заключение. Проведенное исследование демонстрирует, что распространенность вирусологической неэффективности среди детей и подростков, получающих антиретровирусную терапию, остается высокой. Для достижения устойчивого вирусологического подавления у детей и подростков, принимающих схему на основе ингибиторов протеазы, необходимо повышать приверженность к терапии. Как один из объективных методов оценки приверженности можно использовать терапевтический лекарственный мониторинг.

   Цель: анализ результатов применения пангенотипной комбинации глекапревир / пибрентасвир в реальной клинической практике в Санкт-Петербурге на базе 3 клинических центров в рамках городской программы по лечению хронического гепатита С.
   Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов использования комбинации глекапревир / пибрентасвир в период с 2019 по 2022 г.г в рамках городской программы по лечению хронического гепатита С в Санкт-Петербурге.
   Результаты. В анализ были включены 464 пациента, проходивших лечение в 3 клинических центрах Санкт-Петербурга: Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина, Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и клиника инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. В общей когорте 452 из 464 пациентов (97 %) достигли УВО12. В зависимости от продолжительности лечения были получены следующие показатели УВО12: 8 недель – 97,7 % (419 / 429), 12 недель – 92,9 % (26 / 28) и 16 недель – 100 % (7 / 7). Эффективность в зависимости от стадии фиброза была следующей: F0 – 97 % (142 / 146), F1 – 100 % (74 / 74), F2 – 100 % (59 / 59), F3 – 98 % (57 / 58), F4 (CP-А, B) – 94 % (118 / 125). Значения УВО12 у пациентов с различными генотипами и субтипами ВГС распределились следующим образом: генотип 1b – 100 % (63 / 63), генотип 1a – 91 % (21 / 23), генотип 1 неуточненный – 100 % (23 / 23), генотип 2 – 98 % (50 / 51), генотип 3 – 97 % (292 / 301). У пациентов с неопределенным генотипом эффективность составила 100 % (7 / 7). Противовирусная терапия переносилась хорошо, не было случаев отмены терапии, а также случаев развития серьезных нежелательных явлений.
   Заключение. Комбинация глекапревир / пибрентасвир продемонстрировала высокую эффективность лечения в реальной клинической практике у пациентов со всеми генотипами вируса гепатита С, в том числе с генотипом 3 и компенсированным циррозом печени. Показатели УВО12, полученные в данном анализе, в полной мере соответствуют данным клинических исследований и реальной клинической практике, опубликованным ранее.

   Одна из основных причин заболеваемости кишечными инфекциями у детей до 5 лет – инфицирование ротавирусами. Вакцины против ротавирусной инфекции существенно снижают заболеваемость.
   Цель: оценка эффективности затрат на массовую вакцинацию детей 5-валентной вакциной против ротавирусной инфекции в Российской Федерации.
   Материалы и методы. Оценка осуществлялась с помощью моделирования на основе опубликованных данных по эффективности вакцины и эпидемиологических показателей по Российской Федерации. Анализ проводили с позиции общества в целом и системы здравоохранения с горизонтом 5 лет. Затраты на терапию ротавирусной инфекции соответствовали тарифам обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2022 г., цена 1 дозы вакцины – зарегистрированной цене с учетом налога на добавочную стоимость. Затраты и продолжительность жизни с учетом качества дисконтировали на 3,5 % в год.
   Результаты. С учетом принятых допущений, массовая вакцинация позволит предупредить в среднем 468 637 случаев ротавирусной инфекции за 5 лет. Предотвращенные прямые медицинские затраты, т. е. затраты на лечение ротавирусной инфекции, составят 53,4 %, а недополученный вследствие временной нетрудоспособности доход – 46,6 % от общего объема предотвращенных затрат. При этом объем предотвращенных затрат на 61,4 % обусловлен снижением заболеваемости в вакцинированной популяции, а на 38,6 % – развитием популяционного эффекта при массовой вакцинации. Прогнозируемая величина общего объема предотвращенных затрат на 1 вакцинируемого – 2,975 тыс. руб. Эффективность затрат на вакцину «Рота-V-Эйд» составит при оценке с позиции общества в целом 364,813 тыс. руб. в расчете на дополнительный год жизни с учетом качества (QALY), а при оценке с позиции системы здравоохранения – 1726,399 тыс. руб. / QALY. Таким образом, в обоих случаях коэффициент эффективности дополнительных затрат на вакцинацию против ротавирусной инфекции не превысит общепринятого порога готовности платить, равного утроенной величине валового внутреннего продукта на душу населения в РФ (по данным за 2021 г. – ~2,7 млн руб.). Прогнозируемая экономическая эффективность выборочной вакцинации существенно ниже, чем массовой вакцинации.
   Выводы. Массовая вакцинация детей 5-валентной вакциной против ротавирусной инфекции позволит не только снизить заболеваемость в РФ, но, с учетом принятых допущений, может также рассматриваться как экономически эффективное вмешательство.

   Представленный клинический случай описывает сложности дифференциальной диагностики полиневропатии, развившейся после вакцинации «Гам-Ковид-Вак», на фоне сочетанной инфекционной патологии (ВИЧ-инфекция, клещевой боррелиоз, COVID-19) у молодой женщины. Продемонстрирована ситуация, когда различные инфекционные и неинфекционные заболевания, обладающие схожей клинической симптоматикой (поражением периферической нервной системы), встречающиеся одновременно у одного пациента, могут существенно влиять на течение друг друга и осложнять установление истинной причины полиневропатии. Необходимо отметить, что в данном примере установление окончательного диагноза проводилось коллегиально, решением консилиума, и основывалось на эффективности этиотропного (антибактериального) лечения, которое по сути являлось вариантом терапии ex juvantibus, что и позволило установить наиболее вероятную этиологию полиневропатии – клещевой боррелиоз. В свою очередь, ВИЧ-инфекция и, возможно, вакцинация, по мнению авторов, могли вызвать иммуносупрессию, что повлияло на степень диссеминации Borrelia burgdorferi. Также вероятно, что недостаточный иммунный ответ в сочетании с проведенным сеансом каскадной плазмофильтрации сказались на первичных сомнительных результатах серологического исследования, что еще более затруднило диагностику.

   Глобальная вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 все еще продолжается, что приводит к появлению сочетанных заболеваний, таких как малярия и COVID-19 и др., что подтверждается ростом различных сообщений о регистрации коинфекций. В последние годы Узбекистан добился эпидемиологической стабильности по малярии и в 2018 г. получил официальный сертификат Всемирной организации здравоохранения, подтверждающий статус страны, «свободной от малярии». На современном этапе в период пандемии COVID-19 для нашей республики актуальной является завозная малярия из-за рубежа и, следовательно, наличие постоянной опасности возобновления передачи инфекции от завозных случаев. Представлено клиническое наблюдение совместного течения новой коронавирусной инфекции и тропической малярии у больного 2003 г. р. Из эпидемиологического анамнеза: больной был гражданином Камеруна, на фоне лечения от коронавирусной инфекции больной отмечал периодический озноб по всему телу и потливость, начали проявляться клинические симптомы тропической малярии. Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови подтвердила наличие Pl. falciparum. Больному была назначена противомалярийная терапия мефлохином, в результате чего наступило клиническое выздоровление.

   С появлением COVID-19 специалисты все чаще встречаются в своей практике с ранее неизвестными патологическими состояниями. Некоторое время считалось, что COVID-19 у детей протекает чаще всего в легкой и бессимптомной форме. Однако с течением времени и накоплением опыта стало очевидным, что новое инфекционное заболевание достаточно коварно и в отношении детского населения. Дифференциальная диагностика полиорганных нарушений у детей во время пандемии COVID-19 прежде всего должна проводиться с мультисистемным воспалительным синдромом у детей, ассоциированным с COVID-19 (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, associated with COVID-19 (MIS-C), а также Long-COVID-19. Согласно опубликованным данным, проявления этих состояний обусловлены частым поражением желудочно-кишечного тракта (60–100 %), сердечно-сосудистой (80 %), нервной (29–58 %) и респираторной (21–65 %) систем. Однако с появлением новых характеристик вируса SARS-CoV-2 полиорганные изменения, ассоциированные с COVID-19, а также сроки развития данных нарушений могут существенно изменяться. В настоящее время нет точного представления о данных патологических состояниях, критериях их диагностики и тактике ведения детей не только на этапе диагностики, но и на этапе наблюдения. Авторами представляется диагностически сложный клинический случай с описанием развития полиорганного поражения у ребенка 7 лет после контакта с больной COVID-19 матерью. Обобщены данные об особенностях течения, результатах обследования и сложностях дифференциальной диагностики данного случая с другими заболеваниями с похожей клиникой.

   Риск тяжелого течения сахарного диабета 1 типа у детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) крайне высок, что связано с большой вероятностью развития внутричерепной гипертензии, отёка головного мозга и синдрома полиорганной дисфункции. На примере клинического случая рассмотрены особенности течения диабетического кетоацидоза и мероприятия интенсивной терапии у детей с COVID-19. Отражены основные данные анамнеза и клинико-лабораторного обследования, особое внимание уделено прикладным аспектам терапии. Отмечено, при тяжёлом течении новой коронавирусной инфекции и диабетическом кетоацидозе риск развития церебрального повреждения, острого повреждения почек и тромбоэмболических осложнений достаточно высок, что может потребовать проведения искусственной вентиляции лёгких с целью церебропртекции, заместительной почечной терапии и применения антикоагулянтов. Новая коронавирусная инфекция является фактором риска тяжёлого течения диабетического кетоацидоза у детей с сахарным диабетом 1 типа, независимо от возраста ребёнка, что требует клинической настороженности с целью своевременного выявления и лечения потенциальных жизнеугрожающих осложнений.

   Коклюш остается угрожающей жизни инфекцией, особенно для непривитых детей раннего возраста. В статье описан случай тяжелого и негладкого течения коклюша у непривитой девочки 4 месяцев жизни из семейного очага коклюша и COVID-19. В семье отмечались случаи COVID-19 и коклюша у взрослых, протекавшие под маской легкой респираторной инфекции, не верифицированные до выявления их у ребенка и не потребовавшие госпитализации. Сочетанное течение двух инфекционных заболеваний COVID-19 и коклюша у 4-месячной непривитой девочки способствовало удлинению сроков заболевания коклюшем, длительному выделению РНК SARS-COV-2, позднему появлению типичных для коклюша гематологических изменений, развитию задержек дыхания и повторной госпитализации пациента с длительной респираторной поддержкой. В условиях пандемии COVID-19 охват плановой вакцинацией существенно снизился, в результате чего дети первых лет жизни стали более уязвимы к вакциноуправляемым инфекциям, что обусловливает риск сочетанных инфекций.