Preview

Журнал инфектологии

Расширенный поиск
Том 8, № 3 (2016)
Скачать выпуск PDF

Проблемная статья 

5-27 1091
Аннотация

Впервые за длительное время систематизированы источники современной информации о сибирской язве в России и в мире. Проанализирована суть проблемы, особенности эпидемиологии и клинических проявлений современных форм сибирской язвы. Основываясь на обширных литературных данных и международных рекомендациях, представлена обновленная классификация сибирской язвы, описаны клинические проявления ороорофарингеальной разновидности кишечной формы и инъекционной формы сибирской язвы, даны рекомендации по лечебной тактике ведения больных и диагностике болезни. Доказана необходимость строгого соблюдения требований к вакцинопрофилактике сибирской язвы среди животных и лиц из групп риска.

Лекции 

28-39 777
Аннотация

Инфекционный миокардит рассматривается как частный случай поражения миокарда, обусловленного различными инфекционными агентами. Традиционно рассматриваются вопросы диагностики и лечения инфекционных миокардитов. В работе неоднократно подчёркиваются трудность клинической диагностики, трудоёмкость и экономические затраты на лабораторные и специальные исследования. Эндомиокардиобиопсия – «золотой стандарт» при подтверждении диагноза. Однако технически это чрезвычайно инвазивное исследование может быть проведено только в специализированных кардиологических центрах. В статье детально проанализированы собственные результаты и материалы, опубликованные в многочисленных отечественных и иностранных источниках литературы. Публикация «Инфекционный миокардит» необходима ввиду того, что больные с диагнозом «Миокардит» составляют 11% от всех сердечнососудистых заболеваний в мире. Статья своевременная и необходима для многих специалистов, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

Оригинальные исследования 

40-45 588
Аннотация

В последние годы в России у больных ВИЧ-инфекцией нарастает регистрация случаев микобактериоза, вызванного нетуберкулезными микобактериями. Целью настоящего исследования было оценить динамику выявления случаев микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и провести клинико-лабораторную их характеристику. Для реализации поставленной задачи проведен ретроспективный анализ 94 больных ВИЧ-инфекцией и микобактериозом, проходивших лечение в Городской туберкулезной больнице № 2 Санкт-Петербурга в период 2004–2015 гг. Установлено нарастание частоты регистрации микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией за последние годы. Случаи микобактериоза регистрировались у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не получавших ВААРТ. Отмечен высокий уровень социальной адаптированности пациентов с микобактериозом (заражение ВИЧ преимущественно половым путем, низкая частота активного наркопотребления, высокий уровень занятости, отсутствие пенитенциарного анамнеза). Клиническая картина микобактериоза характеризовалась выраженными симптомами интоксикации, диарейного синдрома при скудности респираторной симптоматики. Рентгенологическая картина поражения органов грудной клетки проявлялась в увеличении лимфатических узлов средостения при скудности диссеминации в легочной ткани. В лабораторной картине обращали на себя внимание наличие тяжелой анемии и повышение уровня маркеров холестаза (ГГТ и ЩФ).

46-52 639
Аннотация

Цель исследования – оценка клинико-иммунологической эффективности рекомбинантного интерферона альфа-2b. Проведено обследование 34 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, переносивших среднетяжелую степень кори. Все пациенты против кори не привитые. В терапии 18 человек (группа сравнения) применяли только базисную терапию (патогенетическая, симптоматическая), у 16 человек (основная группа) применяли комбинированную терапию (базисная + Виферон). В качестве противовирусного и иммунотропного средства использовали препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b в виде ректальных суппозиториев – Виферон (ООО «ФЕРОН», Россия). Иммунологическое обследование пациентов проводили в динамике заболевания – в периоде разгара (на 1–6-е сут высыпания) и в периоде реконвалесценции (на 10–16-е сут высыпания). Показатели клеточного звена иммунитета (лейкоциты, лимфоциты, CD3+, CD3+CD(16+56)+, CD3+CD4+,CD3+CD8+, CD4+CD8+, CD3-CD8+, CD3-CD(16+56), CD19+, CD25+, CD3+HLA DR+, CD(16+56)+ HLA DR+, HLA DR+, CD95+) оценивались методом проточной цитометрии. Для оценки продукции IFN-α и IFN-γ образцы периферической крови культивировали в СО2 инкубаторе в течение 18 ч при 37° С и 4% СО2. Супернатанты клеточной культуры исследовались с целью изучения спонтанной и индуцированной продукции интерферона альфа и гамма. Концентрации IFNα, IFNγ в сыворотке крови, а также уровни спонтанной и индуцированной продукции данных цитокинов клетками крови больных детей определяли иммуноферментным методом. У всех детей в периоде разгара болезни установлено резкое угнетение показателей клеточного иммунитета и продукции цитокинов, что согласуется с принятым в научной литературе понятием «коревая анэргия». В периоде реконвалесценции угнетение показателей иммунитета сохранялось, однако было менее выражено в группе  детей, получавших препарат Виферон. Клиническая эффективность применения Виферона в комплексной терапии больных корью детей характеризовалась быстрой положительной динамикой симптомов острого периода (нормализация температуры тела, снижение интоксикации, выраженности катарального синдрома и синдрома экзантемы). Установлено также снижение частоты развития осложнений, сокращение среднего койко-дня и гладкое течение периода поздней реконвалесценции.

53-58 515
Аннотация

Целью работы явилось изучение значимости акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) для прогнозирования течения реконвалесценции после перенесенного бактериального гнойного менингита у детей.

Материалы и методы. В 2010–2016 гг. в ОРИТ НИИДИ обследованы с помощью акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) 65 пациентов детского возраста (средний возраст 3 года) на 2–3-е сутки течения острого бактериального менингита и 20 неврологически здоровых детей. АСВП проводилось по стандартной методике с оценкой межпиковых интервалов I–III, III–V, I–V и амплитуды III, V пиков и соотношения I/III и III/V. Впоследствии осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение 1–6 лет с оценкой характера течения периода восстановления. Выраженная атаксия, развитие двигательного дефицита (парезы), симптоматическая эпилепсия, интеллектуально-мнестические и речевые нарушения в периоде восстановления расценивались как признаки наличия психоневрологического дефицита.

Результаты. Группы достоверно отличались по показателям продолжительности интервала I–V и по амплитуде III и V пиков. По данным ROC-анализа выявлено, что удлинение интервала I–III и интервала I–V, снижение амплитуды III и V пиков обладало достаточной чувствительностью и специфичностью в прогнозировании неблагоприятного течения периода реконвалесценции после перенесенного острого гнойного менингита. Выявление у детей в остром периоде бактериального менингита этих признаков может указывать на развитие психоневрологических нарушений в периоде восстановления.

59-65 825
Аннотация

Участие гормонов в сохранении иммунного гомеостаза – процесс сложный, так как гормоны могут оказывать как иммуномодулирующий, так и иммуно-супрессивный эффект. Изменения со стороны гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси при заболеваниях могут проявляться низким уровнем трийодтиронина, и в настоящее время обсуждается вопрос о развитии состояний, характеризующихся снижением уровня тиреоидных гормонов в крови при отсутствии патологии самой щитовидной железы. В литературе встречается термин – «синдром нетиреоидных заболеваний» (nonthyroidal illness syndrome). Один из наиболее дискутабельных вопросов, касающихся патогенеза синдрома нетиреоидных заболеваний, – это роль провоспалительных цитокинов в нарушении секреторной деятельности щитовидной железы и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси в целом. Однако точные механизмы снижения трийодтиронина в сыворотке крови остаются до конца не изученными, в том числе и взаимосвязь тиреоидного статуса с объективными критериями системного воспаления у детей, особенно при вирусной инфекции. В работе представлены материалы и результаты открытого проспективного исследования, проведенного в г. Екатеринбурге в 2009–2012 гг. Под наблюдением находился 71 ребенок с энтеровирусным менингитом в возрасте от 3 до 14 лет. Исследовали уровни тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и внутриклеточный синтеза цитокинов лимфоцитов крови. Характер сдвигов в гормональном статусе у детей при энтеровирусном менингите можно трактовать как синдром нетиреоидных заболеваний. Низкий уровень трийодтиронина коррелирует со сроками санации ликвора и показателями контрольного плеоцитоза, более длительная санация ликвора наблюдается у детей с низким стартовым уровнем трийодтиронина, отношение шансов (OR=7,3, 95% СI 0,9:6,7). Данный синдром вторичен и возникает как результат воздействия цитокиновой системы на щитовидную железу.

66-74 481
Аннотация

Целью наших исследований явился анализ заболеваемости и клинического течения туляремии у детей в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО) за период 2007–2015 гг. Наиболее высокий уровень заболеваемости туляремией в ХМАО отмечен в 2013 г. в г. Ханты-Мансийске (1036,6 о/0000), преимущественно городских жителей (91%). Среди заболевших (1005 человек) доля детей (157 человек) составила 16%. Доминирующей клинической формой туляремии (98%) диагностирована язвенно-бубонная (ульцерогландулярная), легкой (18%) и средней степени тяжести (82%). Рассмотрены клинические проявления туляремии у 62 детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, госпитализированных в детское инфекционное отделение за период с 19 августа по 3 сентября 2013 г. Основными клиническими проявлениями туляремии у детей была триада симптомов: изъязвления кожи, лихорадка и лимфаденит. Преобладали бедренные и паховые лимфадениты (55%), реже – в области головы и шеи (29%), затем подмышечные (16%). Ультразвуковое исследование лимфатических узлов с цветовым доплеровским картированием позволяло оценить динамику процесса и выявить наличие абсцедирования (5%). У 77% заболевших отмечалась фебрильная лихорадка (4,0±0,28 суток), сопровождающаяся ознобом, болями в мышцах, суставах и костях, вялостью, снижением аппетита (26%), сыпью по всей поверхности тела (24%), развитием анемии (35%). У 18% пациентов наблюдалась умеренная протеинурия (до 1 г/л), наличие кетоновых тел и ацетона в моче. У 94% детей с туляремией выявлены воспалительные изменения крови в виде умеренного лейкоцитоза, повышение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка. Показана высокая эффективность лечения туляремии у детей антибиотиком из группы аминогликозидов – амикацином. Приводятся 2 клинических наблюдения.

75-82 668
Аннотация

В проспективное многоцентровое исследование включили 20 детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями, осложнившимися мукормикозом. Возраст – от 3 до 17 лет (медиана – 11 лет), девочки – 60%. Диагноз мукормикоза был установлен согласно критериям EORTC/MSG, 2008 (post mortem – 25%). Установлено, что мукормикоз развивается преимущественно у больных острым лейкозом (70%), на фоне длительного агранулоцитоза (медиана – 31 день) и лимфоцитопении (медиана – 33 дня) после интенсивной цитостатической и/или иммуносупрессивной терапии, а также трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Возбудители: Lichtheimia corуmbifera, Rhizopus spp. и Rhizomucor spp. Заболевание начинается с поражения легких (65%) и придаточных пазух носа (30%), диссеминацию выявили у 45% пациентов. Антимикотическую терапию (липидный комплекс амфотерицина В, позаконазол, каспофунгин, амфотерицин В) проводили 75% больных, хирургическое лечение – 30%. Общая летальность в течение 12 недель составила 70%.

83-91 479
Аннотация

Цель. Провести анализ заболеваемости энтеровирусной инфекцией (ЭВИ) в крупном промышленном городе Западной Сибири – Новокузнецке и установить клинические особенности энтеровирусного менингита (ЭВМ) в период вспышки 2015 г. 

Материалы и методы. Изучены данные официальной статистики за 2006–2015 гг. и клинические проявления ЭВМ у 148 больных, госпитализированных в 2015 г. Исследовали ликвор методом ПЦР на наличие РНК энтеровирусов. Определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) методом латекс-теста и прокальцитонина (ПКТ) методом ИФА. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы InStat.

Результаты. В 2015 г. зарегистрирован подъем заболеваемости ЭВИ в 3,2 раза по сравнению с 2014 г., в 6,2 раза выше среднего по РФ. В биологическом материале от больных и в сточных водах идентифицированы энтеровирусы ECНO 30. В структуре клинических форм доля ЭВМ составила 92,91%. Заболеваемость детей в 4,57 раза превысила совокупный показатель. Возрастная структура при ЭВМ: дети 2–6 лет 47,3%, 7–14 лет – 27,7%, 15–17 лет – 7,43%, 18–53 года – 17,57%. У детей до 7 лет реже регистрировались рвота и головная боль, чаще развивались полный менингеальный синдром и нейтрофильный плеоцитоз в ликворе. В 2015 г. по сравнению с 2005 г. увеличился удельный вес детей до 7 лет и взрослых. Изменение клинической картины касалось полноты выраженности менингеального синдрома и катаральных проявлений. У пациентов с лейкоцитозом крови и нейтрофильным/смешанным характером плеоцитоза ликвора не превышали пороговых значений содержания СРБ в 67,21%, ПКТ – в 100%, что позволяло дифференцировать ЭВМ с бактериальным менингитом и исключить применение антибиотиков.

Заключение. Динамика показателя заболеваемости ЭВИ на изучаемой территории отличается от среднего по России. ЭВМ имеет возрастные и клинические особенности в разные эпидемические сезоны.

92-98 574
Аннотация

Цель: проанализировать опыт применения цепэгинтерферона альфа-2b в составе двойной схемы (цепэгинтерферон альфа-2b и рибавирин) противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С, генотипами 2 и 3 в клинической практике; оценить эффективность, безопасность и переносимость лечения.

Материалы и методы. С февраля 2013 г. по март 2016 г. в Центре гастроэнтерологии и гепатологии 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского 73 пациента с хроническим гепатитом С (ХГС) получали противовирусную терапию (ПВТ) с применением двойной схемы, включающей цепэгинтерферон альфа-2b (цеПЭГ-ИФН альфа-2b) и рибавирин. Эффективность лечения оценивалась по частоте достижения вирусологического ответа через 24 недели после окончания терапии – устойчивый вирусологический ответ (УВО24). В процессе лечения фиксировались все случаи нарушения самочувствия пациентов и отклонений от нормы в лабораторных тестах крови. Выраженность нежелательных явлений оценивалась в соответствии с классификацией СТСАЕ (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

Результаты. 73 пациента с ХГС, генотипом 2 и 3, получали цеПЭГ-ИФН альфа-2b 1,5 мкг/кг/нед. и рибавирин 800–1400 мг/сут в зависимости от массы тела в течение 24 недель. УВО 24 был зафиксирован у 94,7% (n=54) пациентов с 3 генотипом HCV и у 93,7% (n=15) пациентов с 2 генотипом. В течение первых 12 недель терапии у большинства пациентов отмечена нормализация активности сывороточных трансаминаз. Все наблюдавшиеся нежелательные явления были характерны для интерферона и рибавирина.

Заключение. В работе представлен опыт применения комбинации цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирина у пациентов с 2 и 3 генотипом HCV. Согласно полученным нами данным, при применении цеПЭГ-ИФН альфа-2b и рибавирина у пациентов, не имеющих предикторов неблагоприятного исхода терапии, частота УВО составила 94,5%.

99-106 587
Аннотация

Цель: изучение эпидемиологических закономерностей генерализованной менингококковой инфекции в Новосибирской области за 1992–2015 гг.

Материалы и методы: ретроспективный сравнительный эпидемиологический анализ.

Результаты: за анализируемый период показатели заболеваемости ГФМИ стабильно превышали показатели по Российской Федерации. Всего было зарегистрировано 1690 случаев заболевания, средний многолетний показатель за 2000–2015 гг. составил 2,2, что выше показателей пограничных регионов. Заболеваемость имеет поступательную тенденцию к снижению и характеризуется циклическими колебаниями с периодами в 4–7 лет. Доля детей до 14 лет колебалась от 77,3% в 2001 г. до 57,8% в 2008 г. Наиболее высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы среди детей первого года жизни, до 124 на 100 тыс. населения в 2003 г. Рост летальности коррелировал со снижением заболеваемости, летальность за 1992–2015 гг. составила 11,4%. В этиологической структуре преобладали менингококки серогруппы В – 40,9%; серогруппа А – 20,6%; серогруппа С – 14,7%. Отличительной особенностью является циклическая динамика серотипового пейзажа с периодическим преобладанием менингококков группы А (до 48% в 2014 г). Анализ сывороток, проведенный в 2012 г., выявил 45% положительных проб к менингококку группы А, что свидетельствует о циркуляции этой группы среди населения.

Заключение: высокие показатели заболеваемости детей до 14 лет и, прежде всего, детей первых 2 лет жизни в условиях риска предстоящего подъема заболеваемости МИ и недостаточного мониторирования эпидемиологической ситуации диктуют необходимость активации тактики специфической иммунопрофилактики.

107-115 976
Аннотация

Цель. Изучение клинических проявлений поражений центральной нервной системы, вызванных различными причинами на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы. Обследовано 128 больных с ВИЧ-инфекцией с показателем количества СD4-лимфоцитов < 350 кл/мкл, нуждающихся в назначении антиретровирусной терапии, разделенных на две группы: основная – имеющие признаки поражения центральной нервной системы (63 человека), контрольная – без клинических признаков поражения центральной нервной системы (65 человек). Проанализированы клинические, лабораторные показатели, результаты инструментальных исследований, психоневрологический статус.

Результаты. В структуре поражений центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто были диагностированы следующие заболевания: ВИЧ-энцефалит (29 случаев – 46,0%); токсоплазмоз головного мозга (18–28,6%); грибковое поражение головного мозга (10–17,2%), герпесвирусные инфекции (14–22%). В 28,6% случаев поражения вызваны микст-инфекциями. У пациентов основной группы уровень количество РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости в 13,2 раза выше, чем у пациентов контрольной группы. Количество РНК ВИЧ в плазме значительно выше показателей в спинномозговой жидкости.

Заключение. Установлены причины наиболее часто встречающихся поражений головного мозга (ВИЧ, токсоплазмоз, микозы, герпес-вирусы). Сделан вывод о целесообразности проведения исследований спинномозговой жидкости на ВИЧ, возбудители из числа оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженной иммуносупрессией.

Фармакоэкономика 

116-121 491
Аннотация

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) – один из основных факторов риска развития аногенитальных бородавок, цервикальной дисплазии, рака шейки матки (РШМ), а также ряда других онкологических заболеваний. Вакцинация девочек 4-валентной вакциной против ВПЧ существенно снижает соответствующую заболеваемость и смертность.

Цель: оценка эффективности затрат на 4-валентную вакцину против ВПЧ при вакцинации 12-летних девочек в РФ.

Материалы и методы. Использовано марковское моделирование на основе эпидемиологических данных по РФ. Анализ проводили с учетом социальной перспективы. Предполагали, что эффект вакцинации сохраняется на протяжении всей жизни. Анализ осуществлен на период дожития 12-летних девочек. Учитывали только эффект в вакцинированной популяции. Затраты на терапию заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, соответствовали тарифам ОМС по Санкт-Петербургу на 2016 г. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.

Результаты. Вакцинация в РФ 12-летних девочек 4-валентной вакциной против ВПЧ позволит предотвратить в расчете на 10 000 вакцинированных 293 случая заболевания аногенитальными бородавками, 15 случаев преинвазивного РШМ, 81 случай инвазивного РШМ, 6 случаев рака вульвы, 2 случая рака влагалища, 2 случая рака анального канала, 1 случай рака орофарингеальной области. В целом, будут предотвращены 49 случаев летального исхода ВПЧ-ассоциированных заболеваний на 10 000 вакцинированных девочек.
Вакцинация обеспечит снижение затрат, обусловленных ВПЧ-ассоциированными заболеваниями,  на 68% (58,38 млн руб. на 10 000 вакцинированных), причем 96% прогнозируемых предотвращенных затрат будут обусловлены снижением заболеваемости РШМ. Дополнительные затраты на 4-валентную вакцину в расчете на 1 дополнительный год жизни с учетом качества (QALY) составят 172,0 тыс. руб. Затраты на 1 предотвращенный летальный исход от ВПЧ-ассоциированных заболеваний составят 411,3 тыс. руб.

 

Выводы. Вакцинация девочек до начала половой жизни 4-валентной вакциной против ВПЧ может рассматриваться в РФ как экономически высокоэффективная медицинская технология в профилактике заболеваний и патологических состояний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

122-125 439
Аннотация

В терапии хронического гепатита С (ХГС) активно применяются ингибиторы протеазы (ИП). 

Цель: оценка эффективности затрат на нарлапревир и симепревир при терапии ХГС (1 генотип) у пациентов, не получавших ранее противовирусные препараты, и при рецидиве ХГС.

Материалы и методы. Анализ эффективности затрат на симепревир и нарлапревир проводили с позиции системы здравоохранения на основе результатов исследований QUEST-1, QUEST-2, ASPIRE и PIONEER. При проведении анализа использовали показатель относительного риска достижения УВО 24 по отношению к терапии ПЕГ-ИФ + РБВ. Предполагали прекращение терапии пациентов, получавших нарлапревир, при отсутствии УВО через 12 недель, и прекращение терапии симепревиром при отсутствии УВО через 4 недели. Затраты на нарлапревир рассчитывались на основе предполагаемой цены регистрации в случае включения препарата в Перечень ЖНВЛП с учетом НДС. Затраты на прочие противовирусные препараты соответствовали средневзвешенным результатам аукционов за 2016 г.

Результаты. В базовом варианте затраты на противовирусные препараты при назначении в качестве терапии первой линии нарлапревира ниже по сравнению с симепревиром на 37,3% (542,0 и 864,6 тыс. руб. соответственно), а затраты в расчете на пациента с УВО 24 – на 34,5%. У пациентов после рецидива снижение объема затрат на противовирусные препараты составит при терапии нарлапревиром по сравнению с симепревиром 22,8% (542,0 и 702,5 тыс. руб. соответственно), а затраты на пациента с УВО 24 снизятся при этом на 41,3%. Анализ чувствительности продемонстрировал высокую надежность полученных результатов. 

Выводы. При сопоставимой клинической эффективности и переносимости нарлапревира и симепревира как у наивных пациентов, так и у пациентов с рецидивом после терапии, включающей пегилированный интерферон и рибавирин, нарлапревир позволяет существенно снизить нагрузку на бюджет и увеличить доступность терапии.

Клинический случай 

Хроника 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-6732 (Print)