Проблема дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний остается актуальной до настоящего времени. Несмотря на широкое использование современных радиологических, микробиологических, иммунологических и традиционных морфологических методов не всегда возможно точно установить диагноз. Применение иммуногистохимии часто позволяет верифицировать наличие возбудителя заболевания, что важно для определения тактики ведения пациента. В работе даётся характеристика 17 пациентов после исключения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания. Подробно приводятся морфологические данные, относящиеся к 4 наблюдениям микоплазмоза и 4 – хламидиоза. В качестве примера приводятся данные, относящиеся к наблюдению ранее не описанного в литературе респираторного хламидиоза.

Клеточный иммунный ответ играет важную роль в борьбе с внутриклеточными патогенами, такими как вирусы, некоторые бактерии и паразиты. Оценить наличие, специфичность и напряженность клеточного ответа можно путем исследования реакции клеток иммунной системы на специфические раздражители, такие как антиген. К основным реакциям на антиген-стимуляцию относятся продукция цитокинов, пролиферация и цитотоксичность. В данном обзоре рассмотрен интерферон-гамма как один из центральных Тх1 цитокинов: его биология, иммунологическая роль и использование в качестве маркера клеточного иммунного ответа.

Интерес к проблеме острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей не снижается и определяется их широким распространением, принадлежностью в большинстве случаев к «неуправляемым инфекциям» и наличием возрастных ограничений в использовании противовирусных препаратов. В настоящее время в Российской Федерации делается акцент на использование в клинической практике лекарственных средств отечественного производства. Инновационным препаратом является Анаферон детский, разработанный российской фармацевтической компанией НПФ ООО «Материа Медика Холдинг» и зарегистрированный в России в 2002 г. 

Цель обзора – систематизировать и проанализировать отечественные и зарубежные публикации о результатах доклинического и клинического изучения эффективности и безопасности препарата Анаферон детский при ОРВИ, а также других вирусных инфекций.

Метод исследования: поисково-аналитический.

Результаты. В обзоре представлены данные доклинических исследований, которые обосновывают механизм действия препарата на молекулярном уровне, обеспечивающий его сочетанную противовирусную и иммуномодулирующую эффективность. Полученные в эксперименте результаты подтверждены клиническими исследованиями и отражены в многочисленных научных публикациях, включая зарубежные. В обзоре приведен анализ результатов клинических исследований использования препарата у детей при ОРВИ, включая грипп. Доказано, что Анаферон детский значительно снижает продолжительность основных клинических симптомов ОРВИ и гриппа, частоту бактериальных осложнений, хорошо переносится и имеет высокий профиль безопасности. Открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности Анаферона детского при гриппе по сравнению с Осельтамивиром продемонстрировало клиническую эффективность указанных препаратов. Из многочисленных публикаций следует, что Анаферон детский проявляет противовирусное действие по отношению  не только к большинству вирусов, вызывающих острые респираторные вирусные инфекции, но и к вирусам герпеса, вирусам, вызывающим кишечные инфекции, вирусу клещевого энцефалита. Перечень научных публикаций по препарату составляет около 800 источников, включая более 50 публикаций на иностранных языках, в том числе в журналах с высоким индексом цитируемости.

Неоптерин является специфическим маркером активации клеточного и моноцитарно-макрофагального звеньев иммунной системы. Связь уровня сывороточного неоптерина с особенностями клинического течения опоясывающего герпеса не известна.

Цель: изучить концентрацию сывороточного неоптерина у больных опоясывающим герпесом.

Материалы и методы: в исследование были включены 55 пациентов с клинической картиной опоясывающего герпеса (30 ВИЧ-позитивных, 25 – с отрицательным ВИЧ-статусом). Трижды за период наблюдения измерялся уровень неоптерина в сыворотке крови (до начала лечения ацикловиром, на 3-й день лечения и после заживления высыпаний). Оценивались клиническое течение опоясывающего герпеса и динамика лабораторных показателей.

Результаты: было установлено, что уровень неоптерина повышен у всех больных с опоясывающим герпесом. В динамике лечения ацикловиром концентрация неоптерина достоверно снижалась (с 30(17;32) до 12(11;27) нмоль/л) (p=0,0000001), но оставалась выше нормальных значений к моменту заживления высыпаний у большинства пациентов. Уровень неоптерина до начала и после окончания курса лечения не различался в зависимости от ВИЧ-статуса. Только на третий день наблюдения концентрация неоптерина была несколько выше у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что отражает изменённую реактивность иммунной системы в данной группе больных. У пациентов с варицелла зостер виремией содержание неоптерина на третий день лечения ацикловиром было выше по сравнению с больными без виремии (23,5(12,7;30,0) и 12(4,2;24,5) нмоль/л соответственно, p=0,037).

Заключение: полученные данные свидетельствуют, что динамика уровня сывороточного неоптерина может служить показателем эффективности иммунного ответа при опоясывающем герпесе.

Цель: оценить взаимосвязь вирусологических и морфологических показателей у больных хроническим вирусным гепатитом В в фазах иммунного контроля и реактивации.

Материалы и методы: обследовано 46 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, определялись показатели содержания поверхностного антигена и ДНК вируса гепатита В в периферической крови, уровень кольцевой ковалентно замкнутой ДНК ВГВ в ткани печени, а также стадия фиброза и индекс гистологической активности по METAVIR.

Результаты: в ходе исследования выявлена прямая корреляция между уровнем кольцевой ковалентно замкнутой ДНК в биоптатах печени (количество копий на клетку) и количественным содержанием HBsAg в сыворотке крови (r=0,51, p=0,03) у больных хроническим гепатитом В только в фазе иммунного контроля. Также в фазе иммунного контроля обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между ДНК вируса гепатита В и уровнем HBsAg в сыворотке крови (r=0,79, p=0,0001). Уровень кольцевой ковалентно замкнутой ДНК вируса гепатита В в биоптатах печени достоверно не различался у пациентов с хроническим гепатитом В в фазе иммунного контроля и в фазе реактивации (1,02 ± 0,01 копий/клетку и 1,03 ± 0,03 копий/клетку, p=0,72). Индекс гистологической активности и степень фиброза не коррелировали ни с одним изученным вирусологическим показателем.

Заключение: результаты проведенного исследования подчеркнули сложность и неоднозначность взаимосвязей вирусологических и морфологических показателей у больных хроническим гепатитом В, предопределили направление для дальнейшего углубленного изучения данного вопроса (в частности, оценка эпигенетической регуляции синтеза кольцевой ковалентно-замкнутой ДНК), а также создали предпосылки для совершенствования принципов динамического наблюдения за естественным течением хронического гепатита В у больных в фазе иммунного контроля.

Цель исследования: повышение эффективности фармакотерапии лекарственно-индуцированного поражения печени у больных, получающих специфическую противотуберкулезную химиотерапию, за счет уточнения фармакоэпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей заболевания.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации 250 больных туберкулёзом лёгких, пациентов ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер №1». Дана оценка динамики биохимических показателей, характеризующих развитие печеночного цитолитического синдрома, проведена оценка влияния пола и возраста на частоту повреждения печени, изучена взаимосвязь клинических форм туберкулеза и режима химиотерапии с частотой развития лекарственно-индуцированного поражения печени, изучены клинические проявления поражения печени.

Результаты: лекарственно-индуцированное поражение печени как осложнение специфической противотуберкулезной терапии диагностировано у 67 пациентов (26,8%), у 170 больных (68,0%) выявлено повышение уровня аланинаминотрансферазы и аспарагинамино-трасферазы. Гепатотоксические реакции статистически значимо чаще наблюдались у больных с диссеминированной формой туберкулеза с распадом легочной ткани, бактериовыделением и высокой степенью тяжести заболевания. Факторами риска лекарственного поражения печени являлись женский пол и возраст старше 50 лет. У женщин поражение печени развивается в более ранние сроки, и проявления его интенсивнее, чем у мужчин. Самыми ранними и наиболее информативными рутинными биохимическими тестами, отражающими состояние печени в динамике, являются АлАТ и АсАТ. Выявлено, что режим стандартной противотуберкулезной химиотерапии определяет тип поражения печени: при 1, 2а и 3 режимах преобладает цитолитический гепатоцеллюлярный тип, при 2б режиме – комбинированный (смешанный) тип, при 4 режиме – холестатический тип повреждения печени. Выявлено, что повторное, после развития гепатотоксических реакций, назначение противотуберкулезных препаратов без гепатопротекции у 94% пациентов приводит к повторному лекарственно-индуцированному поражению печени. Отмена специфической терапии на фоне цитолитического синдрома способствует формированию лекарственно-устойчивых форм микобактерий и снижает эффективность лечения туберкулеза.

Цель работы: обосновать необходимость и безопасность проведения этиотропной терапии с использованием нуклеозидных аналогов при тяжёлых формах острого гепатита В.

Материалы и методы: обследовано 137 пациентов с острым гепатитом В тяжелой формы, установленным по результатам выявления маркеров вируса гепатита В. У 75 пациентов (54%) регистрировались начальные проявления острой печеночной энцефалопатии, которые явились показаниями для оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В терапию 25 пациентов включены аналоги нуклеозидов: телбивудин (600 мг/сут) или энтекавир (0,5 мг/сут) – основная группа. Методом «случай – контроль» подобрано 25 пациентов в группу сравнения, не получавшую противовирусных средств. Мониторинг клинико-биохимических показателей проводили раз в неделю, вирусной нагрузки – на старте противовирусной терапии и через 4 недели.

Результаты: в основной группе, получавшей этиотропную терапию, отмечалось быстрое купирование основных клинических симптомов заболевания (в течение 3–6 суток). Активность АлАТ в основной группе статистически значимо снижалась уже через неделю противовирусной терапии, а через четыре – достигла 43,6±18,7 МЕ/л. Концентрация билирубина через три недели терапии в основной группе стала достоверно ниже (р ≤ 0,05), чем в группе сравнения (38,0±15,0 и 130,3±105,1 мкмоль/л соответственно). Через четыре недели противовирусной терапии вирусная нагрузка снизилась в два раза (р = 0,0001). Нежелательных явлений при приёме препаратов не отмечалось.

Заключение: включение в базисную терапию противовирусных средств позволяет в два раза сократить длительность пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, предотвратить летальный исход, а также добиться значительного улучшения лабораторных показателей при отсутствии нежелательных явлений.

Цель исследования: особенности циркуляции, выделение и антигенный анализ вирусов гриппа А и В в Санкт-Петербурге в 2013–2015 гг. от детей от 0 до 18 лет.

Материалы исследования: назальные мазки от детей из стационаров и закрытых детских учреждений Санкт-Петербурга.

Методы: выделение вирусов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах, антигенный анализ методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с набором гипериммунных крысиных антисывороток к эталонным и эпидемическим штаммам гриппа, антигенная картография.

Результаты: в эпидемические сезоны 2013–2015 гг. в г. Санкт-Петербурге среди детей была выявлена совместная циркуляция вирусов гриппа А(H1N1)pdm09, A(H3N2), B Ямагатской линии (B yam), причем в сезоне 2013–2014 гг. при общей невысокой активности эпидемического процесса преобладали вирусы A(H3N2), а в следующем эпидемическом сезоне – 2014–2015 гг. – при более высокой интенсивности эпидемии – вирусы В yam. Антигенный анализ вирусов А(H1N1)pdm09, циркулировавших среди детей, выявил их антигенную однородность и полное соответствие вакцинному штамму А/Калифорния/07/09. Зафиксирован антигенный дрейф вирусов А(H3N2), выявлены 2 антигенные группы: вирусы, подобные А/Санкт-Петербург/80/14 (генетическая подгруппа 3С.2а) и вирусы, подобные А/Швейцария/9715293/13 (подгруппа 3С.3а). Вирусы А(Н3N2) сезона 2013–2014 гг. были подобны вакцинному штамму. В то же время изоляты сезона 2014–2015 гг. не соответствовали вакцинному штамму, поскольку среди детей в основном выявлены штаммы, подобные эволюционной ветви А/Санкт-Петербург/80/14, а в вакцину по рекомендации ВОЗ был включен штамм А/Техас/50/12. Антигенный анализ вирусов гриппа В yam показал их однородность, они были подобны эталонному вирусу В/Пхукет/3073/13. Вирусы В также антигенно не полностью соответствовали вакцинному компоненту, поскольку данные вирусы были подобны штамму В/Пхукет/3073/13, а в состав вакцины входил штамм В/Массачусетс/2/12, принадлежащий к другой генетической подгруппе, что могло привести к повышению заболеваемости детей гриппом типа В в данном сезоне.

Заключение: для своевременного правильного выбора штаммов, входящих в состав сезонных противогриппозных вакцин, по-прежнему актуальной остается задача как можно более широкого охвата населения эпидемиологическими исследованиями, выделения вирусов в разные периоды эпидемического сезона и в разных географических регионах, их антигенный и генетический анализ современными методами.

Цель: характеристика клинико-эпидемиологической картины иерсиниозной инфекции в Кировской области.

Материалы и методы: обследовано 40 человек в возрасте от 17 до 69 лет, из них 36 пациентов с диагнозом иерсиниоз, 4 – псевдотуберкулез. Диагноз подтвержден методом РНГА с кишечноиерсиниозным и псевдотуберкулезными диагностикумами.

Результаты: иерсиниозная инфекция в Кировской области во всех случаях сопровождалась интоксикацией. Катаральный синдром и экзантема выявлены у 2/3 обследованных. Генерализованная форма заболевания протекала с поражением печени у большинства больных. Почти половина пациентов страдала поражением опорно-двигательного аппарата, явления гастроэнтерита регистрировались в 35% случаях. Предраспологающим фактором для развития хронического течения иерсиниозной инфекции является отягощенный преморбидный фон.

Заключение: для предупреждения неблагоприятных исходов иерсиниозной инфекции необходим комплексный подход к лечению больных с отягощенным преморбидным фоном. Таких пациентов следует выделять в группу риска. Последующее диспансерное наблюдение должно осуществляться в течение 1 года с привлечением врачей других специальностей.

Проанализирована смертность детей в возрасте до одного года в Свердловской области за период с 2008 по 2013 г. Приведена динамика показателя младенческой смертности в Свердловской области от различных причин в сравнении с аналогичным показателем по Российской Федерации. Показано возрастание удельного веса инфекционных болезней в структуре младенческой смертности за счет вирусных инфекций. Отмечена негативная тенденция увеличения смертей младенцев на дому от инфекционных причин в сочетании с неблагоприятными социальными факторами. В структуре смертности на дому детей в возрасте до одного года инфекционные болезни составили 25,0%. Среди них в 2013 г. наиболее высока доля вирусных неидентифицированных инфекций (41,4%), далее – герпетическая (20,7%), кишечные (3,4%) и цитомегаловирусная (3,4%) инфекции.

В Челябинской области наблюдается неблагополучная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции (1034,1 на 100 тыс. населения) с негативными тенденциями. Большая разница между оценочным количеством людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), и зарегистрированным числом ВИЧ-инфицированных увеличивается (на 59,7% – в 2012 г., на 60,2% – в 2013 г., на 61,1% – в 2014 г.). В работе использована каскадная модель уровней медицинской помощи ЛЖВ Челябинской области. Основные «потери» ЛЖВ в Челябинской области отмечены на следующих этапах каскада: «Заражение ВИЧ – Выявление ВИЧ (-61,1%) С»; «Выявление ВИЧ – Постановка на диспансерный учет (-22,4%)»; «Диспансеризация – Нуждаемость в АРТ (-71,1%)». Отличает каскад оказания медицинской помощи в Челябинской области от данных по Российской Федерации большой процент потерь (-32,7 %) на этапе «Получение АРТ – Эпидемиологически безопасный уровень вирусной нагрузки». Уход пациента с каждой «ступени каскада» оказания медицинской помощи отражают проблемы в организации медицинской помощи. Переход эпидемии из групп риска в общую популяцию, ее феминизация и генерализация требует оптимизации стратегии противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Каскадная модель, отражающая «профиль» организации медицинской помощи в промежуток времени, может быть эффективно использована в качестве самостоятельного элемента информационно-аналитической подсистемы эпидемического надзора за ВИЧ-инфекцией в регионах РФ.

Туляремия – зоонозная природно-очаговая инфекция. Возбудитель (Francisella tularensis) – грамотрицательная бактерия, высоковирулентная для человека и животных (грызуны, зайцы, кролики). В 2013 г. в Ханты-Мансийском автономном округе произошла трансмиссивная вспышка туляремии, во время которой заболели 1005 человек, в том числе 157 детей, из них 152 человека проходили лечение в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска. Проведен анализ историй болезни и амбулаторных карт заболевших детей (n=152), определены эпидемиологические и клинические особенности туляремии у детей. В 98,7% случаев имела место ульцерогландулярная форма туляремии, гнойный лимфаденит возник в 5,9% случаев. 21,2% заболевших детей были вакцинированы и ревакцинированы от туляремии за 1–11 лет до заболевания.

Цель: выявление морфологических изменений фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с хроническим гепатитом С.

Материалы методы: обследовано 48 беременных женщин, из них 38 с хроническим гепатитом С и 10 здоровых беременных женщин, без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. У всех женщин было проведено морфологическое и гистологическое изучение их плацент. Образцы тканей плаценты фиксировали в 10% растворе формалина. После фиксации в 10% растворе нейтрального формалина образцы плацент подвергали гистологической проводке путем инкубации в изопропиловом спирте и имбибиции парафином с использованием аппарата для автоматической проводки гистологических образцов закрытого типа Exelsior (Thermo, Германия). Иммуногистохимические (ИГХ) исследования выполнялись с применением мышиных моноклональных антител к NS3-антиген вируса гепатита С (в разведении 1/80, Novocastra Lab., Великобритания).

Результаты: хроническая (суб)компенсированная недостаточность плаценты чаще выявляется при наличии NS3-HCV в плаценте. При наличии инфицирования плаценты вирусом гепатита С (NS3-HCV) чаще встречается наличие децидуита плаценты.

Выводы: вирус гепатита С является одним из важных факторов развития хронической плацентарной недостаточности

В соответствии с современными рекомендациями по лечению хронического гепатита С (ХГС) в качестве терапии первой линии рекомендуются режимы, содержащие препараты прямого противовирусного действия.

Цель: фармакоэкономическая оценка схем терапии ХГС, вызванного вирусом 1 генотипа, у пациентов, ранее не получавших противовирусных препаратов.

Материалы и методы: анализ проводили на основе результатов рандомизированных клинических испытаний. Затраты на противовирусные препараты соответствовали результатам аукционов за 2015 г.

Результаты: затраты на полный курс терапии при использовании комбинации Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир + Ритонавир на 30,5% ниже, чем при использовании комбинации Пег-ИФ + Рибавирин + Симепревир. По сравнению с комбинацией Пег-ИФ + Рибавирин + Боцепревир экономия при назначении режима Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир + Ритонавир составит 10,6% у пациентов без цирроза и 36,2% у пациентов с циррозом. Комбинация Даклатасвир + Асунапревир у пациентов с генотипом вируса 1b менее затратна, чем режим Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир ± Ритонавир (дополнительные затраты в последнем случае – 9,4–10,4%). Затраты в расчете на пациента с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) сопоставимы при назначении комбинаций Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир ± Ритонавир и Даклатасвир + Асунапревир и существенно ниже при использовании данных комбинаций, чем при назначении режимов, содержащих ПегИФ: Пег-ИФ + Рибавирин ± Симепревир/Боцепревир. Отказ от терапии Пег-ИФ + Рибавирин + Симепревир при ее неэффективности через 4 недели позволяет снизить объем затрат по сравнению с полным курсом терапии на 12,6% и 28,0% у пациентов без цирроза и при его наличии соответственно, однако и в этом случае режим Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир + Ритонавир является экономически более эффективным. Анализ с учетом повторных курсов противовирусной терапии у пациентов, не достигших УВО на режиме Пег-ИФ + Рибавирин, показал, что терапия первой линии, включающая Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир + Ритонавир, обеспечит по сравнению с данным подходом экономию 118,2 тыс. руб., или 12,2% средств.

Выводы: в настоящее время назначение комбинации Паритапревир + Омбитасвир + Дазабувир + Ритонавир является наиболее экономически эффективным вариантом терапии первой линии ХГС у пациентов, не получавших ранее противовирусные препараты.