Анализ влияния различных факторов риска на краткосрочные и отделенные исходы пациентов с COVID-19 на программном гемодиализе

Пациенты, получающие заместительную почечную терапию в виде программного гемодиализа, относятся к группе особо высокого риска инфицирования SARS-CoV-2 и тяжелого течения COVID-19. Большое влияние новая коронавирусная инфекция оказывает и на отдаленные исходы у данной категории пациентов.

Материалы и методы. В ретроспективное обсервационное исследование были включены 510 пациентов, получающих программный гемодиализ, госпитализированных в Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина с 1 апреля 2020 г. по 1 апреля 2021 г. В качестве первичной конечной точки исследования выбран исход госпитализации: выписка/перевод или 28-дневная (внутригоспитальная) смерть. В качестве вторичных конечных точек рассматривались смерть в течение 6 месяцев после выписки и развитие осложнений, связанных с COVID-19 в этот период. Сбор данных осуществлялся путем анализа электронных и архивных историй болезни. Количественные переменные: возраст, количество дней госпитализации (койко-день), дней в отделении интенсивной терапии, лабораторные показатели крови: уровень Д-димера, глюкозы, интерлейкина-6, прокальцитонина, лимфоцитов и тромбоцитов, ЦРБ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, фибриногена, ферритина. Качественные показатели: пол, искусственная вентиляция легких, острый респираторный дистресс-синдром, наличие сахарного диабета, наличие ожирения, наличие осложнений: сердечно-сосудистых, со стороны желудочно-кишечного тракта, септических, макротромботических, стадия пневмонии. Для идентификации статистически значимых предикторов риска наступления события использовался метод отношения шансов.

Результаты: средний возраст 57,8±14 лет, мужчины – 59, 5%, средний койко-день 17,6±10,6 дней. В сопутствующих заболеваниях сахарный диабет был указан у 24% пациентов, ожирение зарегистрировано у 4,3% пациентов. Госпитальная летальность (28-дневная) в общей когорте наблюдения составила 16,05%, в сумме с внегоспитальной летальностью 22%. Смертность в реанимации достигла 62,7%, на ИВЛ более 86%, с ОРДС 94,3%. Не выявлено статистической значимости по полу и наличию в сопутствующих заболеваниях сахарного диабета. При сравнении краткосрочных исходов статистически различались группы по возрасту старше 65 лет. Значимую разницу (P<0,001) показали следующие лабораторные показатели крови: Д-димер, глюкоза, ИЛ-6, лимфоциты, лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты, ЛДГ, ферритин. Получены следующие отношения шансов: острый респираторный дистресс-синдром (ОШ 143,78; 95% ДИ 33,4–616,2; p=0,0001), на искусственной вентиляции легких (ОШ 57,96; 95% ДИ 23,1–144,5; p=0,0001), наличие септических осложнений (ОШ 26,4; 95% ДИ 13,8– 50; p=0,0001), тяжелое течение заболевания (ОШ 25; 95% ДИ 12,9–48,2; p=0,0001), осложнённое течение заболевания (ОШ 11,6; 95% ДИ 6,8–19,7; p=0,0001), наличие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ОШ 6,5; 95% ДИ 2,28–18,4; p=0,0007), наличие ожирения (ОШ 2,57; 95% ДИ 1,0–6,5; p=0,039). Смертность пациентов, получающих две основные схемы лечения Т-1 и Т-2, не различалась (15,8% vs 15,7%). Значимые различия (p=0,0001) появлялись при сравнении со схемами Т-0 и Т-4, при которых зарегистрирована смертность 8,8% и 85,7% соответственно. При сравнении отдаленных исходов анализ не выявил статистической значимость по полу. Статистическое различие отмечалось по возрасту. Среди лабораторных показателей уровень PCT был выше у выживших с осложнениями. Значимую разницу среди всех выживших и умерших (P<0,001) показали: Д-димер, уровень глюкозы крови, ИЛ-6, СРБ. Наиболее высокое ОШ было рассчитано для показателей: наличие ЖКТ-осложнений (ОШ 7,7; 95% ДИ 1,0-57,7; p=0,03), уровня исходного ЛДГ крови 622 Ед/л (ОШ 4,7; 95% ДИ 1,63–13,63; p=0,0086), осложнённое течение заболевания (ОШ 4,05; 95% 1,97–8,33; p=0,003), тяжелое течение заболевания (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,17–5,0; p=0,03).

Выводы: наибольшее влияние на неблагоприятные краткосрочные и отдаленные исходы у пациентов с COVID-19 на программном гемодиализе оказали осложнения со стороны ЖКТ. В отношении таких лабораторных маркеров, как ферритин, СРБ, ЛДГ, были получены пороговые значения значимого увеличения шансов, характерные именно для диализных пациентов. За первый год эпидемии терапия оставалась в значительной степени поддерживающей и направленной на профилактику осложнений, основные выделенные схемы лечения не показали существенных различий по влиянию на исходы COVID-19.

1. WHO. Novel Coronavirus – China. January 2020. Available online: https://www.who.int/csr/don/12-january2020-novel-coronavirus-china/en/, (accessed 17.05.2020)

2. Reese HE, Wallace M, Wang C, Moeller D, Korpics J. // First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA // Lancet. 2020. 395. P. 1137-1144. Available online: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620306073

3. Izzedine H, Jhaveri KD, Perazella MA. Vascular injury and COVID-19-related mortality: What lies below the tip of the iceberg? Clin Nephrol. 2020 Jul; 94(1):11-13. doi: 10.5414/CN110217.

4. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020 Jul 1; 5(7):831-840. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.

5. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, Sharma P, Shah HH, Barnett RL, Hazzan AD, Fishbane S, Jhaveri KD; Northwell COVID-19 Research Consortium; Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int. 2020 Jul; 98(1):209-218. doi: 10.1016/j.kint.2020.05.006.

6. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 May 26; 323(20):2052-2059. doi: 10.1001/jama.2020.6775.

7. Sharma P, Uppal NN, Wanchoo R, et al. COVID-19-Associated Kidney Injury: A Case Series of Kidney Biopsy Findings. J Am Soc Nephrol. 2020 Sep;31(9):1948-1958. doi:10.1681/ASN.2020050699.

8. Мурашко, М.А. Первая пандемия цифровой эпохи: уроки для национального здравоохранения / М.А. Мурашко // Национальное здравоохранение. – 2020. – № 1(1). – С. 4–8.

9. Hill NR, Fotoba SТ, Оке JL еt. аl. Global Ргеvаlеnсе оf Сhronic Кidnеу Diseasе – А Systematic Review and MetaAnalysis. РLoS Оne 2016;11(7): е0158765. doi: 10.1371/journal.роnе.0158765.

10. Kato S, Chmielewski M, Honda H, et al. Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Sep;3(5):1526-33. doi: 10.2215/CJN.00950208.

11. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ. 2020 May 22; 369:m1985. doi: 10.1136/bmj.m1985.

12. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020 Aug;584(7821):430-436. doi: 10.1038/s41586-0202521-4.

13. Valeri A.M., Robbins-Juarez S.Y., Stevens J.S. et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020; 31(7):1409-1415. doi:10.1681/ASN.2020040470.

14. Tortonese S., Scriabine I., Anjou L. et al. COVID-19 in Patients on Maintenance Dialysis in the Paris Region. Kidney Int Rep. 2020 Sep; 5(9):1535-1544. doi: 10.1016/j.ekir.2020.07.016.

15. Ng JH, Hirsch JS, Wanchoo R, Sachdeva M. et al. Outcomes of patients with end-stage kidney disease hospitalized with COVID-19. Kidney Int. 2020 Dec; 98(6):1530-1539. doi: 10.1016/j.kint.2020.07.030.

16. M. Haarhaus, C. Santos, Others. Risk prediction of COVID-19 incidence and mortality in a large multi-national hemodialysis cohort: implications for management of the pandemic in outpatient hemodialysis settings. Clin Kidney J. 2021 Feb 5;14(3):805-813. doi: 10.1093/ckj/sfab037.

17. De Meester J. De Bacquer D. Naesens M. et al. Incidence, characteristics, and outcome of COVID-19 in adults on kidney replacement therapy: a regionwide registry study. J Am Soc Nephrol. 2021; 32: 385-396. doi: 10.1681/ ASN.2020060875.

18. Шилов Е.М. Эпидемиология COVID-19 у больных, получающих заместительную почечную терапию в Российской Федерации: итоги 2020 года / Е.М. Шилов [и др.] // Клиническая нефрология. – 2021. – № 1. – С. 5–12.

19. Li J, Huang DQ, Zou B, Yang H. et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes. J Med Virol. 2021 Mar; 93(3):1449-1458. doi: 10.1002/jmv.26424.

20. Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F. et al. Prognostic factors for severity and mortality in patients infected with COVID-19: A systematic review. PLoS One. 2020 Nov 17;15(11): e0241955. doi: 10.1371/journal.pone.0241955.

21. Ma Y., Diao B., Lv X. et al. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: Report from one HD center in Wuhan China. medRxiv. 2020 Jun 17; doi:10.1101/2020.02.2 4.20027201.

22. Alberici F, Delbarba E, Manenti C. et al. A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARSCoV-2 infection. Kidney Int. 2020 Jul; 98(1):20-26. doi: 10.1016/j.kint.2020.04.030.

23. Goicoechea M, Sñnchez Cñmara LA. et al. COVID-19: clinical course and outcomes of 36 hemodialysis patients in Spain. Kidney Int. 2020 Jul;98(1):27-34. doi: 10.1016/j.kint.2020.04.031.

24. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Факторы риска неблагоприятного прогноза у пациентов на программном гемодиализе с Covid-19. Акцент на сердечно-сосудистую коморбидность. Опыт одного центра / Е.М. Зелтынь-Абрамов // [и др.] Нефрология и диализ. – 2020. – № 22 (Спецвыпуск). – С. 9–20.

25. Jager KJ, Kramer A, Chesnaye NC. et al. Results from the ERA-EDTA Registry indicate a high mortality due to COVID-19 in dialysis patients and kidney transplant recipients across Europe. Kidney Int. 2020 Dec;98(6):1540-1548. doi: 10.1016/j.kint.2020.09.006.

26. Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ. 2021 Jul 26;374: n1648. doi: 10.1136/bmj.n1648.

27. Chawki S, Buchard A, Sakhi H. et al. Long-term impact of COVID-19 among maintenance haemodialysis patients. Clin Kidney J. 2021 Sep 27; 15(2):262-268. doi: 10.1093/ckj/sfab166.

28. Винокуров, А.С. Антибиотик-ассоциированный колит у пациентов с COVID-19 – от визуализации к диагнозу / А.С. Винокуров [и др.] // Журнал инфектологии. – 2021. – Т.13, № 4. – С. 25–34.