Концепция нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе

Цель: создать концепцию диагностики и терапии нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе.

Материалы и методы. В исследование вошли 505 больных тяжелым лептоспирозом (474 с благоприятным исходом заболевания и 31 пациент с летальным исходом). С помощью комплекса специальных методов исследования гемостаза определяли вариант коагулопатии. Проводили оценку влияния переливания тромбоцитного концентрата, проведения плазмообмена и различной тактики глюкокортикоидной терапии на выживаемость пациентов и коррекцию нарушений гемостаза. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана — Мейера с моделью пропорциональных интенсивностей Кокса. Рассчитывали относительный риск с 95% доверительным интервалом RR [CI].

Результаты: применение ранней диагностики вариантов коагулопатии и использование дифференцированных схем терапии в зависимости от варианта нарушения гемостаза привело к снижению летальности с 16,45% до 11,5%, уменьшению расходов тромбоцитного концентрата и СЗП.

Заключение: при тяжелом лептоспирозе развивается многовариантная патология гемостаза: изолированная тромбоцитопения (38%) с тромботической микроангиопатией (20,5%), ДВС-синдром (37,1%), уремическая коагулопатия (4,9%), печеночная коагулопатия (3,4%). Патогенетически оправдано проведение плазмообмена при тромботической микроангиопатии; а также с целью сокращения объема плазмы при ДВС-синдроме с коагулопатией потребления и печеночной коагулопатией. Глюкокортикостероиды при изолированной тромбоцитопении могут быть эффективны и безопасны в режиме и «средних доз», и в виде «пульс-терапии» при соблюдении следующих условий: острое почечное повреждение III степени по AKIN и отсутствие почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Основным показанием к трансфузии тромбоцитного концентрата при тяжелом лептоспирозе является крайне тяжелая тромбоцитопения (4 ст.) с активным жизнеугрожающим кровотечением на момент трансфузии.

1. Соболева, Г.Л. Актуальные вопросы лептоспироза людей и животных / Г.Л. Соболева [и др.] // РВЖ. — 2017. — № 8. - С. 14-18.

2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад.- М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020.- 299 с.

3. Ludwig B., Zotzmann V., Bode C., Staudacher D.L., Zschiedrich S. Lethal pulmonary hemorrhage syndrome due to Leptospira infection transmitted by pet rat. IDCases 2017; (8): 84-6. DOI: 10.1016/j.idcr.2017.04.016

4. Delmas B., Jabot J., Chanareille P, Ferdynus C., Allyn J., Allou N. et al. Leptospirosis in ICU: A Retrospective Study of 134 Consecutive Admissions. Crit. Care Med. 2018; 46(1): 93-9. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002825.

5. Мойсова, Д.Л. Клиника и патоморфология нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе / Д.Л. Мойсова, В.Н. Городин // Инфекционные болезни. - 2020. - Т. 18. - № 1. - 43-52.

6. Еремеева, Л.Ф. Выбор экстракорпоральной терапии с учетом вида коагулопатии при печеночно-почечной недостаточности/ Л.Ф. Еремеева [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 3(132). - С. 56-61.

7. Quinn DK, Quinn J, Conlon PJ, Murphy PT. A case of leptospirosis presenting as TTP. Am J Hematol. 2013;88(4):337 Epub 2013/02/13. doi: 10.1002/ajh.23393

8. Sukran K, Tatar B, Ersan G, Topaloglu S. A leptospirosis case presenting with thrombotic thrombocytopenic purpura. Balkan medical journal. 2013;30(4):436-8. Epub 2014/09/11. doi: 10.5152/balkanmedj.2013.9078.

9. Marotto P.C.F., Ko A.I., Murta-Nascimento С. Early identification of leptospirosis-associated pulmonary hemorrhage syndrome by use of a validated prediction model. J Infect. 2010; Vol. 60; P. 218-23.

10. Yucel Kojak S, Kudu A, Kayalar A, Yilmaz M, Apaydin S. Leptospirosis With Acute Renal Failure and Vasculitis: A Case Report. Arch Rheumatol. 2018 Nov 30;34(2):229-232. doi: 10.5606/ArchRheumatol.2019.7063. PMID: 31497771; PMCID: PMC6719576.

11. Goeijenbier M, Gasem MH, Meijers JCM, Hartskeerl RA, Ahmed A, Goris MGA, et al. Markers of endothelial cell activation and immune activation are increased in patients with severe leptospirosis and associated with disease severity. Journal of Infection. 2015;71(4):437-46. http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2015.05.016

12. Medeiros Fda R, Spichler A, Athanazio DA. Leptospirosis-associated disturbances of blood vessels, lungs and hemostasis. Acta Trop. 2010 Jul-Aug;115(1-2):155-62. doi: 10.1016/j.actatropica.2010.02.016. Epub 2010 Mar 3. PMID: 20206112.

13. Заболотских, И.Б. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза / И.Б. Заболотских [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2018. - № 1. - С. 58-81.

14. Iba T., Watanabe E., Umemura Y. et al. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and its differential diagnoses. Journal of Intensive Care 2019; 7 (32) doi:10.1186/s40560-019-0387-z

15. Leptospirosis // CPG. - 2010. - 66p. - www.phil-health.gov.ph

16. Singer M., Deuschman C. S., Seymour C. W. et al. The Third International Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10. DOI:10.1001/jama.2016.0287

17. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001; (86):1327-30

18. Мойсова, Д.Л. Оценка информативности лабораторных тестов для диагностики варианта коагулопатии при лептоспирозе /Д.Л. Мойсова[и др.] // Инфекционные болезни. - 2018. -№ 16 (4). - С. 22-33.

19. Haake D.A., Levett P.N. Leptospirosis in humans Leptospira and Leptospirosis: Springer; Curr Top Microbiol Immunol. 2015;387: 65-97. doi: 10.1007/978-3-662-45059-8